Takaisin

Lomakkeet

Lomakkeet on allekirjoitettava henkilökohtaisesti. Siksi niitä ei voi lähettää Potilasvakuutuskeskukseen sähköisesti.

Vahinkoilmoitukset

Vahinkoilmoituslomake 1.5.1999 tai sen jälkeen sattuneita vahinkoja varten

• Vahinkoilmoitus potilasvahingosta (pdf)

Ennen vahinkoilmoituksen täyttämistä tutustu esitteeseen

• Kun haet korvausta potilasvakuutuksesta (pdf)
  

Ennen 1.5.1999 sattuneita vahinkoja varten on oma lomakkeensa, jonka voit tulostaa tästä. Tätä lomaketta ei voi täyttää sähköisesti.

• Potilasvahinkoilmoitus vanha pdf

  Korvaushakemukset

Korvaushakemuslomake täytetään ja palautetaan vasta kun Potilasvakuutuskeskus on antanut myönteisen korvauspäätöksen.

• Korvaushakemus potilasvahingosta (pdf)

• Korvaushakemus potilasvahingosta johtuvasta kuolemantapauksesta (pdf)

Muut lomakkeet

Työnantaja, jolta Potilasvakuutuskeskus on pyytänyt selvityksen aiheutuneen ansionmenetyksen suuruudesta, voi antaa selvityksen täyttämällä alla olevan lomakkeen.

• Työnantajan palkkailmoitus(pdf)

Mikäli haluat valtuuttaa jonkun toisen hoitamaan potilasvahinkoasiaasi puolestasi, voit liittää vahinkoilmoitukseesi tai myöhemmin toimittaa Potilasvakuutuskeskukselle tämän valtakirjan allekirjoitettuna. Mikäli olet täyttänyt vahinkoilmoituksessa olevan valtuutus-kohdan, ei tätä lomaketta tarvitse täyttää. Valtuutuksen päättymisestä on aina ilmoitettava kirjallisesti Potilasvakuutuskeskukselle.

• Valtakirja potilasvahinkoasian hoitamiseen (pdf)

Mikäli potilas on kuollut, kuolinpesän osakkaat voivat valtuuttaa yhden henkilön hoitamaan potilasvahinkoasiaa ja nostamaan korvaukset.

• Valtakirja kuolintapausta varten (pdf)

Esitteet 

• Potilasvakuutus Suomessa (pdf)

Huom! Mikäli Pdf-tiedosto ei aukea, syynä on todennäköisimmin Reader-ohjelman vanha versio. Voit ladata uusimman version tästä linkistä: 

Jos tiedosto ei aukea Reader-päivityksen jälkeenkään, ota yhteys .

Mikäli käytössäsi on Internet Explorer - selainohjelma, voit korjata ongelman tämän ohjeen avulla.

Sivun alkuun